Text bitte von Hand abschreiben und mit diesem Formular zurückschicken.

Ich Unterzeichnende (r)..........................................(Name und Vorname),
geboren am ...............................

erkläre durch dieses Schreiben, daß ich nach meinem Tod eingeäschert werden möchte. Geschrieben mit eigener Hand und bei vollem Bewußtsein.

Ort ................................. Datum ...................
Unterschrift ...................................................

Willenserklärung

Zwecks Eintragung und Ausstellung der Bescheinigungskarte bitten wir Sie um folgende Angaben:

Name: ...................................................

Vorname: ..............................................

Straße: .................................................

N°: ....................................................

Postleitzahl:.....................................

L- ......................................................

Tel.: ..................................................

Geburtsort : ............................. Geburtsdatum ...............

Die vollständig ausgefüllte Willenserklärung bitte an folgende Adresse schicken:

Luxemburger Feuerbestattungsgesellschaft S.A.
6, rue Ermesinde
L- 6437 ECHTERNACH

Die für Ihr gerät geeignete Version er laubt den Ausdrucks des Formulars: